Udar okołoporodowy

Udar okołoporodowy

W społeczeństwie wiedza o możliwości wystąpienia udaru mózgu u dziecka jest mała, co opóźnia rozpoznanie. Udary mózgu u dzieci dzieli się podobnie jak u dorosłych na udary zakrzepowo-zatorowe (które mogą być tętnicze, niedokrwienne lub żylne) i krwotoczne. Ze względu na wiek zachorowania dzieli się je na udary:

  • okresu noworodkowo-niemowlęcego
  • wieku dziecięcego

W okres noworodkowy wchodzi też okres okołoporodowy obejmujący czas życia płodu na krótko przed porodem.

Udar okołoporodowy – występowanie

Zapadalność na udar niedokrwienny mózgu szacuje się w na 0,5 – 2,4/100 tys. dzieci na rok. Duży odsetek stanowią udary okołoporodowe, a zapadalność na nie szacuje się nawet na 1/2,5 tys. żywo urodzonych noworodków. W okresie noworodkowym częste są udary żylne. Ich występowanie szacuje się na 1/100 tys. rocznie. Udary częściej występują u chłopców niż u dziewcząt. Przeżywalność dzieci jest większa niż dorosłych, choć u ponad połowy dzieci realna jest groźba nawrotu.

Udar okołoporodowy w okresie noworodkowo-niemowlęcym

Udar niedokrwienny jest następstwem niedrożności tętnic mózgowych, najczęściej spowodowanej zakrzepem lub zatorem. Najczęściej niedrożna jest tętnica środkowa mózgu.

Około 50% udarów w okresie noworodkowym nie daje objawów. Można przypuszczać, że doszło do udaru mózgu w okresie noworodkowym, jeśli u niemowlęcia w wieku 4-6 miesięcy obserwuje się asymetrię ruchową, przekładanie przedmiotów do drugiej (sprawniejszej) ręki lub pojawiają się napady padaczkowe.

  • W ostrym okresie udaru niedokrwiennego mózgu u noworodków często pierwszym objawem są napady padaczkowe bez objawów encefalopatycznych.
  • Pierwszymi objawami udaru żylnego też są zazwyczaj napady padaczkowe. Zarówno udar tętniczy, jak i udar żylny mogą dawać objawy ogniskowe. Najczęściej jest to niedowład połowiczy.

Około 50% wszystkich udarów zakrzepowo-zatorowych stanowią udary żylne, w których często dochodzi do ukrwotocznienia. Częściej zajęty jest układ żył powierzchownych niż głębokich. W zawale żylnym położonym głęboko, zwłaszcza u noworodków, łatwo dochodzi do wtórnego krwawienia wewnątrzkomorowego. Czynnikami ryzyka zakrzepicy żylnej są:

  • zaburzenia krzepnięcia o charakterze trombofilii (uwarunkowanej genetycznie lub nabytej)
  • odwodnienie
  • infekcje w obrębie głowy i szyi
  • cewnikowanie żyły
  • sepsa

Udar okołoporodowy – czynniki ryzyka

Na udar tętniczy i żylny bardziej narażone są noworodki urodzone przedwcześnie niż urodzone o czasie. Czynniki ryzyka udaru mózgu okresu noworodkowego dzielimy na matczyne, położniczenoworodkowe.

Czynnikami ryzyka ze strony matki mogą być:

  • leczona niepłodność
  • pierwszy poród
  • rzucawka i stan przedrzucawkowy
  • choroby autoimmunologiczne
  • stosowanie w ciąży leków/używek

Do położniczych czynników ryzyka udaru u noworodka zalicza się:

  • przedłużające się pęknięcie i zapalenie błon płodowych
  • zakrzepicę łożyska

Mechaniczne metody wydobycia płodu, takie jak próżniociąg, kleszcze, nie powodują udaru u noworodka w sposób bezpośredni.

Ze strony noworodka do udaru mózgu mogą doprowadzać:

  • ciężki stan płodu
  • wrodzone wady serca
  • nagłe cięcie cesarskie
  • owinięcie szyi płodu pępowiną
  • stan septyczny
  • zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Zakażenia sprzyjają zarówno udarowi tętniczemu, jak i żylnemu.

Udar okołoporodowy – rozpoznawanie

W ostrym okresie udaru niedokrwiennego w badaniu rezonansu magnetycznego (MR) lub tomografii komputerowej (TK) mogą być widoczne cechy ograniczonego uszkodzenia mózgu, zazwyczaj obejmujące region unaczynienia tętnicy środkowej mózgu, najczęściej z zajęciem kory mózgu. Jeśli ostry okres udaru przebiegał bezobjawowo, po stwierdzeniu asymetrii ruchowej w badaniu MR lub TK można uwidocznić stare ognisko udarowe.

W udarze żylnym w badaniu neuroobrazowym widoczny jest obrzęk lub zawał (często jest to zawał krwotoczny). Częściej zajęty jest układ żył powierzchownych niż głębokich.

Udar okołoporodowy – diagnostyka

Wiele udarów w okresie noworodkowo-niemowlęcym ma charakter idiopatyczny, choć może współistnieć kilka czynników ryzyka, dlatego też w udarze noworodków i niemowląt wymagane jest wykonanie wielu badań dodatkowych, takich jak:

  • badania neuroobrazowe (TK lub MR – czasami z programem naczyniowym naczyń tętniczych lub żylnych, z koniecznością oceny dyfuzji i perfuzji, gradientu echo, angiografii konwencjonalnej)
  • EKG
  • echokardiografia
  • badanie łożyska
  • ocena układu krzepnięcia
  • obecności przeciwciał antyfosfolipidowych u dziecka i matki
  • u noworodka należy również wykonać badania w kierunku chorób metabolicznych oraz zakażeń

Udar okołoporodowy – przebieg

Ponad 90% noworodków i niemowląt z udarem dożywa wieku dorosłego, choć u ponad 90% pozostaje deficyt ruchowy (np. niedowład połowiczy). Zaburzenia funkcji poznawczych i językowych obserwuje się u około 50% pacjentów, którzy przeżyją, a padaczkę u 38-67%. Nawrót udaru u noworodków zdarza się wyjątkowo rzadko.

Udar okołoporodowy – leczenie

W okresie noworodkowo – niemowlęcym w ostrym okresie udaru mózgu bardzo istotne jest niedopuszczanie do hipertermii i hipoglikemii. Dziecko należy monitorować, utrzymując parametry życiowe w granicach normy. Bardzo ważne są prawidłowe parametry wentylacji i zachowana perfuzja mózgowa. W przypadku napadów padaczkowych prowadzi się leczenie przeciwpadaczkowe.