Udar okołoporodowy
W społeczeństwie wiedza o możliwości wystąpienia udaru mózgu u dziecka jest mała, co opóźnia rozpoznanie. Udary mózgu u dzieci dzieli się podobnie jak u dorosłych na udary zakrzepowo-zatorowe (które mogą być tętnicze, niedokrwienne lub żylne) i krwotoczne. Ze względu na wiek zachorowania dzieli się je na udary:
- okresu noworodkowo-niemowlęcego
- wieku dziecięcego
W okres noworodkowy wchodzi też okres okołoporodowy obejmujący czas życia płodu na krótko przed porodem.
Udar okołoporodowy – występowanie
Zapadalność na udar niedokrwienny mózgu szacuje się w na 0,5 – 2,4/100 tys. dzieci na rok. Duży odsetek stanowią udary okołoporodowe, a zapadalność na nie szacuje się nawet na 1/2,5 tys. żywo urodzonych noworodków. W okresie noworodkowym częste są udary żylne. Ich występowanie szacuje się na 1/100 tys. rocznie. Udary częściej występują u chłopców niż u dziewcząt. Przeżywalność dzieci jest większa niż dorosłych, choć u ponad połowy dzieci realna jest groźba nawrotu.
Udar okołoporodowy w okresie noworodkowo-niemowlęcym
Udar niedokrwienny jest następstwem niedrożności tętnic mózgowych, najczęściej spowodowanej zakrzepem lub zatorem. Najczęściej niedrożna jest tętnica środkowa mózgu.
Około 50% udarów w okresie noworodkowym nie daje objawów. Można przypuszczać, że doszło do udaru mózgu w okresie noworodkowym, jeśli u niemowlęcia w wieku 4-6 miesięcy obserwuje się asymetrię ruchową, przekładanie przedmiotów do drugiej (sprawniejszej) ręki lub pojawiają się napady padaczkowe.
- W ostrym okresie udaru niedokrwiennego mózgu u noworodków często pierwszym objawem są napady padaczkowe bez objawów encefalopatycznych.
- Pierwszymi objawami udaru żylnego też są zazwyczaj napady padaczkowe. Zarówno udar tętniczy, jak i udar żylny mogą dawać objawy ogniskowe. Najczęściej jest to niedowład połowiczy.
Około 50% wszystkich udarów zakrzepowo-zatorowych stanowią udary żylne, w których często dochodzi do ukrwotocznienia. Częściej zajęty jest układ żył powierzchownych niż głębokich. W zawale żylnym położonym głęboko, zwłaszcza u noworodków, łatwo dochodzi do wtórnego krwawienia wewnątrzkomorowego. Czynnikami ryzyka zakrzepicy żylnej są:
- zaburzenia krzepnięcia o charakterze trombofilii (uwarunkowanej genetycznie lub nabytej)
- odwodnienie
- infekcje w obrębie głowy i szyi
- cewnikowanie żyły
- sepsa
Udar okołoporodowy – czynniki ryzyka
Na udar tętniczy i żylny bardziej narażone są noworodki urodzone przedwcześnie niż urodzone o czasie. Czynniki ryzyka udaru mózgu okresu noworodkowego dzielimy na matczyne, położnicze i noworodkowe.
Czynnikami ryzyka ze strony matki mogą być:
- leczona niepłodność
- pierwszy poród
- rzucawka i stan przedrzucawkowy
- choroby autoimmunologiczne
- stosowanie w ciąży leków/używek
Do położniczych czynników ryzyka udaru u noworodka zalicza się:
- przedłużające się pęknięcie i zapalenie błon płodowych
- zakrzepicę łożyska
Mechaniczne metody wydobycia płodu, takie jak próżniociąg, kleszcze, nie powodują udaru u noworodka w sposób bezpośredni.
Ze strony noworodka do udaru mózgu mogą doprowadzać:
- ciężki stan płodu
- wrodzone wady serca
- nagłe cięcie cesarskie
- owinięcie szyi płodu pępowiną
- stan septyczny
- zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
Zakażenia sprzyjają zarówno udarowi tętniczemu, jak i żylnemu.
Udar okołoporodowy – rozpoznawanie
W ostrym okresie udaru niedokrwiennego w badaniu rezonansu magnetycznego (MR) lub tomografii komputerowej (TK) mogą być widoczne cechy ograniczonego uszkodzenia mózgu, zazwyczaj obejmujące region unaczynienia tętnicy środkowej mózgu, najczęściej z zajęciem kory mózgu. Jeśli ostry okres udaru przebiegał bezobjawowo, po stwierdzeniu asymetrii ruchowej w badaniu MR lub TK można uwidocznić stare ognisko udarowe.
W udarze żylnym w badaniu neuroobrazowym widoczny jest obrzęk lub zawał (często jest to zawał krwotoczny). Częściej zajęty jest układ żył powierzchownych niż głębokich.
Udar okołoporodowy – diagnostyka
Wiele udarów w okresie noworodkowo-niemowlęcym ma charakter idiopatyczny, choć może współistnieć kilka czynników ryzyka, dlatego też w udarze noworodków i niemowląt wymagane jest wykonanie wielu badań dodatkowych, takich jak:
- badania neuroobrazowe (TK lub MR – czasami z programem naczyniowym naczyń tętniczych lub żylnych, z koniecznością oceny dyfuzji i perfuzji, gradientu echo, angiografii konwencjonalnej)
- EKG
- echokardiografia
- badanie łożyska
- ocena układu krzepnięcia
- obecności przeciwciał antyfosfolipidowych u dziecka i matki
- u noworodka należy również wykonać badania w kierunku chorób metabolicznych oraz zakażeń
Udar okołoporodowy – przebieg
Ponad 90% noworodków i niemowląt z udarem dożywa wieku dorosłego, choć u ponad 90% pozostaje deficyt ruchowy (np. niedowład połowiczy). Zaburzenia funkcji poznawczych i językowych obserwuje się u około 50% pacjentów, którzy przeżyją, a padaczkę u 38-67%. Nawrót udaru u noworodków zdarza się wyjątkowo rzadko.
Udar okołoporodowy – leczenie
W okresie noworodkowo – niemowlęcym w ostrym okresie udaru mózgu bardzo istotne jest niedopuszczanie do hipertermii i hipoglikemii. Dziecko należy monitorować, utrzymując parametry życiowe w granicach normy. Bardzo ważne są prawidłowe parametry wentylacji i zachowana perfuzja mózgowa. W przypadku napadów padaczkowych prowadzi się leczenie przeciwpadaczkowe.