Dystocja barkowa
Dystocja barkowa to powikłanie porodu, wymagające zastosowania dodatkowych manewrów położniczych, po niepowodzeniu wydobycia zaklinowanych barków noworodka. Najczęściej, ramię dziecka utyka za kością miednicową matki. Dystocja barkowa jest przyczyną urazów splotu ramiennego i porażenia Erba. Podczas uwalniania zaklinowanych barków, nerwy w szyi i barku dziecka zostają rozciągnięte lub rozdarte, powodując osłabienie lub porażenie splotu ramiennego. Urazy powstałe w trakcie porodu mogą z czasem ustąpić, ale zdarza się też, że niedowład uszkodzonego ramienia jest trwały i nieuleczalny. Do powstania obrażeń dochodzi najczęściej, gdy lekarz podczas porodu używa nadmiernej siły pociągając za głowę dziecka, w celu wydobycia noworodka z kanału rodnego matki.
Dystocja barkowa – czynniki ryzyka
Zidentyfikowano wiele różnych warunków i okoliczności, które zwiększają ryzyko zablokowania barków dziecka w miednicy rodzącej. Są to:
- cukrzyca
- stan przedrzucawkowy
- makrosomia płodu (duże dziecko) lub poród dziecka z makrosomią w przeszłości
- poród z dystocją barkową w przeszłości
- ciąża przenoszona
- dysproporcja matczyno-płodowa (głowa dziecka jest zbyt duża w porównaniu do miednicy matki)
- poród zabiegowy – kleszcze, czy próżnociąg
- przedłużający się poród lub zatrzymanie się akcji porodowej
- stosowanie leków indukujących poród np. oksytocyna
- niski wzrost ciężarnej
- otyłość u ciężarnej
- wąska miednica rodzącej
- wiek rodzącej powyżej 35 lat
- zastosowanie znieczulenia przewodowego
Dystocja barkowa – diagnostyka
Bardzo ważne jest, aby dokonać pomiaru miednicy ciężarnej wraz z oceną rozmiaru miednicy matki w stosunku do wielkości dziecka.
Ponadto, lekarz powinien poznać dokładną historię choroby ciężarnej, aby ustalić, czy występują jakiekolwiek czynniki ryzyka wystąpienia dystocji barkowej podczas planowanego porodu. Matka i dziecko muszą być dokładnie obserwowani podczas ciąży. Lekarz musi omówić z ciężarną ryzyko oraz korzyści wynikające z różnych metod porodu. Należy przedyskutować opcję zaplanowanego cięcia cesarskiego, zwłaszcza jeśli matka ma jeden lub więcej czynników ryzyka wystąpienia komplikacji położniczych podczas porodu. Im większa jest liczba czynników ryzyka, tym większe ryzyko wystąpienia dystocji barkowej i trwałego uszkodzenia splotu ramiennego.
Dystocja barkowa – postępowanie
W przypadku ryzyka wystąpienia dystocji barkowej, zazwyczaj najbezpieczniejszą metodą jest zaplanowanie porodu operacyjnego – cięcia cesarskiego. Jeżeli dystocji barkowej nie można przewidzieć, kluczowe jest szybkie i właściwe postępowanie personelu medycznego oraz zastosowanie odpowiednich chwytów położniczych w momencie zaklinowania się barków dziecka.
W celu uniknięcia obrażeń u płodu należy wykonywać spokojnie, bez nadmiernej siły lub trakcji odpowiednie manewry położnicze, aby obrócić dziecko z pozycji, w której jest ułożone do pozycji kątowej, która umożliwia dziecku przejście przez kanał rodny. W większości przypadków, matka powinna zostać umieszczona w pozycji McRobertsa, z nogami zgiętymi w kierunku klatki piersiowej. Standardowe postępowanie w przypadku wystąpienia dystocji barkowej, wygląda następująco:
- H – all for help – wszyscy na pomoc
- E – epistomy – rozległe nacięcie krocza
- L – legs – Manewr Mc Robertsa
- P – suprapublic pressure – ucisk nadłonowy
- E – enter maneuvers – manewry zewnętrzne
- R – remove the posteriori arm – uwolnienie tylnego barku dziecka
- R – roll the patient – pozycja kolankowo-łokciowa
Polskie Towarzystwo Ginekologiczne w przypadku wystąpienia dystocji barkowej zaleca:
- zachowanie spokoju
- wezwanie pomocy doświadczonego specjalisty ginekologa-położnika
- założenie cewnika
- nacięcie krocza
- odśluzowanie noworodka po urodzeniu główki
- wykonanie właściwego manewru położniczego
Dystocja barkowa – ryzyko urazów
Dystocja barkowa zwiększa ryzyko wystąpienia u dziecka licznych obrażeń, takich jak:
- urazy splotu ramiennego
- porażenie Erba
- asfiksja porodowa
- encefalopatia noworodkowa
- encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna
Splot ramienny to sieć nerwów w okolicy barku i szyi. Czasami, gdy dochodzi do dystocji barków, lekarz zbyt mocno naciska na główkę dziecka, zamiast wdrożyć standardowe procedury medyczne. Nadmierna siła może spowodować poważne rozerwanie i rozdarcie nerwów splotu ramiennego. Taki uraz nazywany jest porażeniem Erba i charakteryzuje się częściowym lub całkowitym paraliżem ręki dziecka.
Złamania obojczyka i kości ramiennej
Gdy dochodzi do dystocji barkowej, oba ramiona dziecka mogą ulec urazom, takim jak:
- złamanie ręki
- uraz splotu ramiennego
- złamanie obojczyka
Złamania kości u noworodków są bardzo kłopotliwe, ponieważ zespół medyczny często nie widzi ani nie czuje złamanych kości, a dziecko pozostaje zbyt długo bez jakiejkolwiek pomocy. Diagnozy przy złamaniach kości u noworodków często stawiane są z dużym opóźnieniem.
Można uniknąć większości niebezpiecznych zdarzeń związanych z dystocją barkową, jeśli zespół medyczny szybko rozpozna dystocję i będzie prawidłowo postępował w momencie zaklinowania się barków dziecka. Jeżeli dystocję barkową można przewidzieć, warto jest rozważyć rozwiązanie ciąży przez cesarskie cięcie.