Małowodzie
Małowodzie jest stanem, gdy ilość płynu owodniowego obniża się, zazwyczaj wskutek niewłaściwej pracy łożyska. Płyn owodniowy pomaga Twojemu dziecku dojrzewać, dostarcza mu składniki odżywcze, podwyższa i utrzymuje stałą temperaturę, więc ubytek jego poziomu stanowi poważne zagrożenie zdrowia. Małowodzie jest związane z:
- wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu płodu (IUGR)
- uciskiem rdzenia
- encefalopatią niedotlenieniowo – niedokrwienną
- porażeniem mózgowym
- przedwczesnym pęknięciem błon płodowych (PROM)
- zachłyśnięciem smółką
- stanem przedrzucawkowym
- odklejeniem łożyska
Małowodziu można zapobiec poprzez wczesne wprowadzenie diagnostyki takiej jak: badanie USG i AFI (badanie poziomu wód płodowych) oraz opiekę, włączając hospitalizację polegającą na odpoczynku w łóżku, monitorowaniu płodu, nawodnieniu oraz rozwiązaniu ciąży przy pierwszych oznakach zagrożenia dla matki i dziecka.
Objętość płynu owodniowego – AFI
Normy objętości płynu w zależności od wieku ciążowego:
10 tydzień ciąży ~ 30 ml
20 tydzień ciąży ~ 300 ml
30 tydzień ciąży ~ 600 ml
36 tydzień ciąży ~ 1 000 ml
38 – 42 tydzień ciąży ~ 600 ml
Po 42 tydzień ciąży ~ 250 ml
Czym jest płyn owodniowy?
Płyn owodniowy jest przezroczystym płynem chroniącym płód w czasie ciąży. Początkowo, płyn owodniowy zawiera głównie wodę. Około 20 tygodnia, główny składnik płynu zaczyna stanowić mocz dziecka. Płód wchłania do płuc oraz połyka płyn owodniowy, który wspiera odżywianie, dojrzewanie płuc, wzrost, a także utrzymanie stałej temperatury. Poziom płynu owodniowego wzrasta w miarę trwania ciąży, przybierając najwyższą wartości około 34 tygodnia ciąży.
Gdy poziom płynu owodniowego zmniejsza się i jest niewystarczający to określa się ten stan – mianem małowodzia. Małowodzie stanowi bardzo poważne powikłanie ciąży i jest powiązane z:
- zahamowaniem wzrostu płodu
- uciskiem sznura pępowinowego
- encefalopatią niedotlenieniowo – niedokrwienną
- porażeniem mózgowym
- niewydolnością łożyska
- przedwczesnym pęknięciem błon płodowych (PROM)
- przedwczesnym porodem
- zachłyśnięciem smółką
- stanem przedrzucawkowym
- odklejeniem łożyska
Czym jest małowodzie?
Małowodzie dotyczy 4-8% ciąż i wymaga szybkiej diagnostyki oraz podjęcia wczesnych działań zapobiegających uszkodzeniu mózgu u płodu. Małowodzie zdiagnozowane wcześnie, pozwala zazwyczaj na wczesną hospitalizację i monitorowanie płodu, doustne i dożylne nawodnienie oraz rozwiązanie ciąży, gdy wskaźniki pracy serca płodu wskazują na zaburzenia jego pracy.
Wielowodzie jest stanem przeciwnym: dochodzi do nadprodukcji płynu owodniowego. Dotyczy około 1% wszystkich ciąż i daje się łatwo opanować, jeśli zostaje w porę zdiagnozowane.
Przyczyny małowodzia
Okołoporodowe przyczyny małowodzia są związane z niewydolnością łożyska i zostały wymienione poniżej:
- cukrzyca/nefropatia (uszkodzenie lub chorobę nerek)
- stan przedrzucawkowy
- odwodnienie
- przyjmowanie określonych leków przeciw nadciśnieniu oraz nasercowych, takich jak inhibitory konwertazy angiotensyny II (ACE inhibitory)
- przewlekłe nadciśnienie
- kolagenozy układu krwionośnego
Łożyskowe przyczyny małowodzia
- odklejenie łożyska
- zakrzepica łożyska lub jego zawał
- niewydolność łożyska (łożysko nie funkcjonuje właściwie)
- ciąża bliźniacza jednokosmówkowa
Przyczyny płodowe
- ograniczenie (zahamowanie) wzrostu płodu ( IUGR ) – może dochodzić do zaburzeń odpływu krwi z nerek, wskutek czego zmniejsza się produkcja moczu u płodu – głównego składnika płynu owodniowego
- żołądkowo-jelitowe zaburzenia utrudniające przepływ płynu owodniowego
- śmierć płodu
- ciąża po terminie – szereg komplikacji mogących pojawić się u przenoszonego płodu, jak niewydolność łożyska lub makrosomiczne (duże) dziecko
- pęknięcie błon płodowych, PROM i PPROM
- wady wrodzone, zwłaszcza przebiegające z zaburzeniami w produkcji moczu – dochodzi do tego w sytuacji chorób nerek płodu, jak zwężenie kanalików lub ich zaburzeń rozwojowych
- zaburzenia chromosomowe, takie jak zespół Downa oraz wszelkie zaburzenia przebiegające z utrudnieniem połykania
Czynniki ryzyka małowodzia
Czynnikami ryzyka wystąpienia małowodzia są:
- wysokie ciśnienie w okresie okołoporodowym
- cukrzyca
- problemy z łożyskiem
- toczeń
Symptomy małowodzia
- gwałtowne powiększenie macicy
- dyskomfort w okolicach brzucha
- sączący się płyn owodniowy
- niewielkie, niepłodowe ruchy w obrębie łona
- skurcze macicy
Diagnostyka małowodzia
Małowodzie jest zazwyczaj diagnozowane w badaniu fizykalnym oraz na podstawie wywiadu i badania ultrasonograficznego.
Lekarze diagnozujący małowodzie za pomocą ultrasonografii dokonują pomiaru zwanego indeksem płynu owodniowego lub AFI.
Jeśli poziom płynu jest mniejszy niż 5 cm pomiędzy 32-36 tygodniem ciąży to u kobiety rozpoznaje się małowodzie, niemniej niektórzy lekarze diagnozują je już przy poziomie niższym niż 8 cm. Zasadniczo małowodzie rozpoznaje się, gdy AFI wynosi mniej niż 5 cm, natomiast AFI między 5-8 cm traktowane jest jako dolna granica normy poziomu płynu owodniowego.
Między 36-42, prawidłowe AFI wynosi 12,9 +/- 4,6 cm. Poziom płynu zależy od wieku ciąży, dlatego też małowodzie może być zdiagnozowane jako AFI mniejsze niż 5% normy dla danego wieku ciąży.
Badanie płynu owodniowego podczas ciąży
Nieprawidłowy poziom płynu owodniowego pociąga za sobą szereg komplikacji, dlatego też standardowo stosuje się ocenę płynu owodniowego w połączeniu z profilem biofizycznym płodu (BPP – test Manninga) oraz badaniami nieinwazyjnymi (bezstresowymi). Test Manninga (BPP) jest to zestaw nieinwazyjnych badań płodu określający stan płodu na podstawie pięciu parametrów biofizycznych:
- czynności serca płodu (FHR)
- napięcia mięśniowego płodu
- ruchów płodu
- ruchów oddechowych płodu
- ilości płynu owodniowego
Badania wskazują, iż kobiety ciężarne z rozpoznanym małowodziem powinny być poddawane badaniom bezstresowym (pomiar AFI lub BPP) co najmniej raz lub dwa razy w tygodniu do czasu rozwiązania (szczególnie w przypadkach, w których przyczyna małowodzia jest nieznana), w zależności od stanu matki i płodu.
Najczęstszymi zaniedbaniami ze strony lekarza prowadzącego ciąże z małowodziem są:
- niewłaściwe zebranie historii matki, a tym samym pominięcie czynników ryzyka dla małowodzia
- niewłaściwe monitorowanie matki i dziecka podczas ciąży i nierozpoznanie niskiego poziomu płynu owodniowego, obniżania się jego poziomu, niewydolności łożyska, oraz innych dolegliwości płodu
- zapobieganie warunkom sprzyjającym rozwinięciu małowodzia, takim jak: cukrzyca ciężarnych, odwodnienie, przewlekłe nadciśnienie tętnicze i przyjmowanie inhibitorów ACE
- niewłaściwe użycie próżniociągu lub kleszczy
- zaniedbanie otrzymania odpowiedniej zgody matki, biorąc pod uwagę zagrożenia dla planowanego procesu terapeutycznego małowodzia i porodu
Dla lekarzy fundamentalną rzeczą jest ciągłe monitorowanie matki i dziecka, aby zapobiec lub zminimalizować ryzyko komplikacji związanych z małowodziem. Lekarze powinni być przygotowani na zalecenie pacjentce hospitalizacji, celem kontynuacji obserwacji płodu oraz potencjalnego rozwiązania ciąży za pomocą cesarskiego cięcia, jak najwcześniej (w razie konieczności). Niezmiernie istotne jest określenie warunków prowadzących do małowodzia, właściwa diagnoza oraz wnikliwy monitoring zmniejszania się ilości płynu owodniowego. Niewłaściwe rozpoznanie i nieprawidłowe leczenie małowodzia jest zaniedbaniem lekarza, które może stanowić poważne zagrożenie dla życia matki i dziecka.